Մի' վիճեք Հիպոկրատի հետ

Համաձայն համաշխարհային վիճակագրության տվյալների` բժշկի նշանակումներն ամբողջովին անտեսում են հիվանդների 30-50%-ը, իսկ որոշ դեպքերում` նույնիսկ 90%-ը։ Հիվանդի` բժշկի խորհուրդներին հետևելն անվանում են «հիվանդի համաձայնություն» (patient compliance) տերմինով։

Բժշկի նշանակումներին չհետևելը, ինչը նպաստում է բուժման արդյունավետության նվազեցմանը, անվանում են «հիվանդի անհամաձայնություն» (patient non compliance)։

Դեռևս Հին Հունաստանում Հիպոկրատը նկատել է, թե ինչպես են հիվանդները խոչընդոտում ապաքինմանը` հրաժարվելով իրենց նշանակված բուժումից։ Գրեթե երկուսուկես հազար տարի առաջ նա զգուշացրել է իր ուսանողներին բժշկի նշանակումներին հիվանդների չհետևելու վտանգի մասին։

ԲՈՒԺԱՇԽԱՏՈՂԻ ԴԵՐԸ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՆՇԱՆԱԿՈՒՄՆԵՐԻ ՃՇԳՐԻՏ ԿԱՏԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾՈՒՄ

Ավելի մեծ հավանակություն կա, որ բժշկի նշանակումները կկատարվեն այն դեպքում, երբ բժշկի և հիվանդի միջև լավ հարաբերություններ են հաստատված, հիվանդն անմիջականորեն մասնակցում է որոշումների կայացմանը, իսկ բժիշկն ընդգծված հետևողականություն է ցուցաբերում իր կողմից դուրս գրված դեղորայքի ընդունմանը։ Փորձը ցույց է տալիս, որ նույնիսկ բժշկի հեռախոսազանգը կարող է շահագրգռել հիվանդին և առավել զգոն դարձնել սեփական բուժման ընթացքի հանդեպ։ Այս երևույթն առավել ակնհայտ է դառնում, երբ ուսումնասիրում ենք քրոնիկ հիվանդություններով` ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով, շաքարային դիաբետով, ցրված սկլերոզով տառապող հիվանդների և բժշկի (բուժքրոջ) հարաբերությունները, երբ վերջիններս հիվանդներին ընտելացնում են ճիշտ ապրելու և բուժման կանոններին։

Բուժումն իրականացնելիս հիվանդի հետ ավելի հեշտ է համաձայնության գալ, եթե վերջինիս մանրակրկիտ բացատրվում է իրեն նշանակված բուժման անհրաժեշտությունը, նշվում է, թե ինչ կարող է ակնկալել հիվանդն այդ բուժումից (բուժման հեռահար արդյունքները, կողմնակի ազդեցությունները)։ Դրան նպաստում է նաև դեղատոմսերի դուրս գրումը։ Իսկ ինչ վերաբերում է դեղամիջոցներին ուղեկցող ծանոթագրություններին, սրանց հանդեպ հիվանդների վերաբերմունքը միանշանակ չէ (հատկապես ընտանեկան բժշկության զարգացած համակարգ ունեցող երկրներում)։

Առաջին անգամ դեղամիջոցներ արտադրող ընկերությունների կողմից բացատրական հուշաթերթիկները ներմուծվեցին ԱՄՆ-ի FDA «պիլոտային» ծրագրի շրջանակներում և կարճ ժամանակ անց տարածում ստացան դեղագործական պրակտիկայում` որպես դեղերի արտադրման քաղաքակիրթ եղանակ։ Սակայն այս մոտեցման քննադատները պնդում են, որ հիվանդների կողմից դեղամիջոցի կողմնակի ազդեցությունների գիտակցումը կարող է նրանց մոտ հուսահատություն առաջացնել` խաթարելով բժիշկ-հիվանդ վստահության դաշտը։ Նման դեպքերում հիվանդները հաճախ անցնում են ինքնաբուժման` ընդհատելով նշանակված թերապիան։ Սակայն վիճակագրական տվյալները չեն հաստատում քննադատների այս տեսակետը։

Հիվանդին հարցեր տալու հնարավորություն ընձեռելով` բժիշկը կարծես նրան մասնակից է դարձնում բուժման ընթացքին, և այս կերպ նրանք գալիս են փոխհամաձայնության բուժման ծրագրի վերաբերյալ։ Մանրակրկիտ բացատրական աշխատանքները թույլ են տալիս խուսափել հիվանդի կողմից չգիտակցված կտրուկ մերժողական վերաբերմունքից։ Յուրաքանչյուր բժիշկ պարտավոր է հիշեցնել իր հիվանդին, որ բուժման ինքնակամ դադարեցման կամ դեղամիջոցների ընդունման ընթացքի փոփոխման ժամանակ հնարավոր են անցանկալի հետևանքներ։ Հավանաբար հիվանդը բուժումն ընդհատելու իր հիմնավորված պատճառաբանությունները կունենա. բժիշկն իրավունք չունի անտեսելու այդ հանգամանքը։ Միայն համատեղ քննարկման արդյունքում հնարավոր կլինի երկուստեք համաձայնության գալ և համապատասխանաբար ճշգրտել ու որոշակի փոփոխության ենթարկել բուժման գործընթացը։

ԴԵՂԱԳՈՐԾԱԿԱՆ ԸՆԿԵՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԴԵՐԸ ՆՇԱՆԱԿՈՒՄՆԵՐԻ ԸՆԴՈՒՆՄԱՆ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆ ԳՈՐԾԸՆԹԱՑՈՒՄ

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հիվանդները հաճախ չեն կատարում բժիշկների նշանակումները դեղամիջոցների արտաքին ձևավորման, փաթեթավորման և օրգանոլեպտիկ հատկանիշների ոչ լիարժեք լինելու պատճառով։ 1990 թ. ԱՄՆ-ում ստեղծվել է հատուկ հասարակական կազմակերպություն (The Healthcare Compliance Packaging Council), որի առաքելությունն է ստուգել և արտոնագրել դեղամիջոցների համապատասխանելիությունը վերջիներիս փաթեթավորմանը (արտաքին կառուցվածքային ձևավորմանը) և բացատրական հուշաթերթիկներում առկա ծանոթագրություններին։

Visiting Nurse Service of New York ծրագրի շրջանակներում անցկացվող հետազոտությունների արդյունքում (հետազոտվել են ՄԻԱՎ-ով վարակված 202 հիվանդներ) պարզվել է, որ հիվանդների համար դուրս գրված դեղատոմսերի 40%-ում առկա են դեղամիջոցի ընդունման կարգին վերաբերող անճշտություններ. դեղաչափերը եղել են կամ չափից դուրս կոտորակված (սուբօպտիմալ), կամ էլ անհամատեղելի` նշանակված այլ դեղամիջոցների հետ։

Դեղաբանների առաքելություններից մեկն էլ հենց նմանատիպ անճշտությունների բացահայտումն ու դրանց կարգավորումն է։ Դեղատան աշխատակիցն էլ իր հերթին դեղատոմսերում կարող է սխալ լրացումներ հայտնաբերել։ Թյուրիմացությունից խուսափելու համար այդ գործողությունը նա կարող է անել հիվանդի ներկայությամբ։ Տվյալ պարագայում ճիշտ կլինի հիվանդին հնարավորինս մատչելի կերպով բացատրել նշանակումների նպատակն ու կարևորությունը` այդ կերպ փարատելով վերջինիս կասկածներն ու մտավախությունները։

ԴԵՂԱՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ՓԱԹԵԹԱՎՈՐՈՒՄԸ ԳՆԱՀԱՏՈՂ ՀԱՐՑԱՇԱՐ

1. Արդյո՞ք դեղամիջոցի փաթեթավորումը թույլ է տալիս առանձնացնել մեկանգամյա կամ օրական դեղաչափերը։

2. Հարմարեցվա՞ծ է փաթեթավորումը առանձին տեղափոխման համար (գրպանում կամ պայուսակում)։

3. Փաթեթավորման ձևավորումը թույլ տալիս է՞ հեշտությամբ առանձնացնել օգտագործվող դեղաչափը։

4. Արդյո՞ք փաթեթավորման ձևավորումը թույլ է տալիս հեշտությամբ տարբերել այն մեկ ուրիշ դեղամիջոցի փաթեթավորումից։

5. Փաթեթավորումն ունի՞ բացատրական հուշաթերթիկ, որը վերաբերում է հիվանդությանը և դեղամիջոցի օգտագործման մանրամասներին (ընդունման կարգը, կողմնակի ազդեցությունները, փոխազդեցությունն այլ դեղամիջոցների հետ և այլն)։

6. Կա՞ն ձևավորման մեջ գունային տարբերակումներ (օրինակ` մուգ գրառումներ բաց ֆոնի վրա)։

7. Արդյո՞ք տառաձևը պահպանում է վեց կեգելից ոչ պակաս տառաչափը։

Հիշեցման էլեկտրոնային միջոցներ

Զարգացած երկրների դեղագործական շուկաներում լայնորեն ներկայացված են հատուկ էլեկտրոնային սարքավորումներ, որոնք հիվանդներին հիշեցնում են դեղամիջոցի ընդունման կարգն ու ժամանակը։

Talking prescription և ձայնային հիշեցում. սա մի միջոց է, որն ամրացվում է սրվակի հատակին, ունի մեկ րոպեանոց հաղորդագրություն ձայնագրելու հնարավորություն` ցանկության դեպքում բժշկի, բուժքրոջ, խնամողի կամ հենց հիվանդի ձայնով։

Pediatric vibratiօn six alarm և ձեռքի ժամացույցի տեսքով թրթռացող (վիբրացիոն) սարք երեխաների համար, որը հիշեցնում է դիաբետով տառապող փոքրիկ հիվանդներին դեղի ընդունման անհրաժեշտության մասին։ Ժամանակին անհրաժեշտ դեղահաբը կամ սրսկումը ստանալու համար երեխան կարող է դիմել դպրոցի բուժքրոջը։

7-Day-Organiser and reminder - սա յուրահատուկ մի դեղատուփ է` բաղկացած 7 բաժիններից և 4 ենթաբաժիններից։

Once-A-Day - հիշեցնող սարք` օրը մեկ անգամ ընդունվող դեղորայքի համար։ Այն հարմարեցվում է հայելու, սառնարանի կամ աչքի ընկնող որևէ առարկայի մակերեսին, իսկ օրվա վերջում` դեղն ընդունելուց հետո, սկավառակի միջոցով նորից լարվում է` ըստ դեղն ընդունելու հաջորդ օրվա ռեժիմի։

Med-Time և 28 բաժիններից բաղկացած դեղորայք բաժանող ավտոմատ սարք - նախապես ծրագրավորված ժամին սկավառակը, ձայնային ազդանշան արձակելով, պտտվում է և անհրաժեշտ ենթաբաժնի դեղորայքը հասանելի դարձնում հիվանդի համար։

Վերջին տարիներին բժշկության բնագավառում կատարված հետազոտությունների արդյունքում բացահայտվել է, որ դեղորայքային համակցված թերապիան առավել արդյունավետ է, քան մոնոթերապիան։ Այդ իսկ պատճառով ՁԻԱՀ-ի, քաղցկեղի, ինչպես նաև որոշ ինֆեկցիոն հիվանդությունների բուժման ժամանակակից մեթոդները նախատեսում են օրական մոտ 20 դեղահաբի և դեղապատիճի ընդունում։

Նշանակումներն ընդունելիս հվանդների թերացումները պայմանավորված են մի շարք գործոններով` դեղամիջոցների թանկությամբ, կողմնակի ազդեցությունների առաջացմամբ և այլն։ Հիվանդները հիմնականում թերանում են նաև այն դեպքերում, երբ պարտադրված են լինում հրաժարվել ծխախոտից, ալկոհոլից և որոշ նախընտրելի կերակրատեսակներից։ Այդուհանդերձ, նույնիսկ զարգացած բժշկություն ունեցող երկրներում խնդրի լրջությունը ոչ բոլոր բժիշկներն են գիտակցում և հաճախ հակված են թերագնահատելու հիվանդի հետ համագործակցելու կարևորությունը։ Վիճակագրության բնագավառում հիվանդի կողմից նշանակումներին ճշգրիտ հետևելու գնահատման որևէ բացարձակ մեթոդ գոյություն չունի. թե՛ հիվանդները և թե՛ բժիշկները հակված են չափազանցնելու բուժման արդյունավետության ցուցանիշները։ Նույնիսկ այնպիսի ժամանակակից մեթոդը, ինչպիսին արյան մեջ և մեզում դեղանյութի խտության աստիճանի որոշումն է, վերջնական չի կարող համարվել, քանի որ այս մեթոդը կիրառելիս հաշվի չի առնվում այն հանգամանքը, որ յուրաքանչյուր օրգանիզմ ունի նյութափոխանակության իր առանձնահատկությունները։

Բժիշկի նշանակումներին չհետևելու հիմնական պատճառները

Համաձայն ԱՄՆ-ի առևտրի պալատի տվյալների` դեղատոմսով դուրս գրվող դեղերի մոտ 50%-ը սխալ կերպով են օգտագործվում։ Հիվանդների միայն 1/3-ն է ճշգրտորեն հետևում բժշկի կատարած նշանակումներին, մյուս 1/3-ը մասամբ է ընդունում, իսկ մնացածն ընդհանրապես անտեսում են նշանակումները։

Ստրեպտոկոկային ինֆեկցիա տարած երեխաների խմբի հետազոտությունը, որոնց նշանակվել էր տասնօրյա բուժման կուրս` պենիցիլինի խմբի հակաբիոտիկի կիրառմամբ, ցույց տվեց, որ երեխաների 30%-ը 3-րդ օրը դադարեցրել է բուժումը, 71%-ը բուժումը շարունակել է մինչև 6-րդ օրը, իսկ 82%-ը բուժումը դադարեցրել է 9-րդ օրը։

Մեկ ուրիշ հետազոտության տվյալների համաձայն` հիվանդ երեխայի ծնողներն ընդամենը 15 րոպե են մտապահում բժշկի տված խորհուրդները, որից հետո ամեն ինչ մոռանում են։

Բժշկի նշանակումների չկատարման ամենատարածված պատճառը մոռացկոտությունն է, որի հիմքում ընկած է հիվանդությունը հոգեբանորեն չընդունելու գործոնը։ Մինչդեռ հիվանդությունը պահանջում է մշտապես հիշել բուժման անհրաժեշտության մասին։

Երբեմն հիվանդները միտումնավոր կերպով կեղծում են թեստավորման արդյունքները։ Այս երևույթն առանձնակի տարածված է այն դեպքում, երբ հիվանդը թեստավորումն անց է կացնում ինքնուրույն, առանց բժշկի ներկայության։ Բժշկական պրակտիկայում արձանագրվել են դեպքեր, երբ, ասենք, ամառային հատուկ ճամբարներում շաքարային դիաբետով հիվանդ երեխաները կեղծել են իրենց մեզի մեջ շաքարի մակարդակը պարզելու նպատակով կատարված թեստավորման տվյալները։ Նրանքմիամտորեն կարծել են, որ եթե ցուցանիշները նորմային համապատասխան նշվեն` դիաբետն ինքնաբերաբար կանցնի։ Մեզի քննության արդյունքների կեղծումը հանգեցրել է նրան, որ բժիշկներն իջեցրել են նրանց նշանակված ինսուլինի դեղաչափերը։ Եվ եթե ժամանակին կեղծիքը չհայտնաբերվեր, այդ երեխաները կարող էին հայտնվել դիաբետիկ կոմայի վիճակում։

Հիվանդի անհամաձայնությունը բուժման ընթացքում հանդիպող ամենամեծ խոչընդոտն է։ Այս հանգամանքն առավել ցայտուն է այն դեպքում, երբ երկարաժամկետ դեղորայքային թերապիայի անհրաժեշտություն կա։ Որքան շատ է նշանակված դեղամիջոցների քանակը, նամանավանդ ցերեկային ժամերին, այնքան ավելի մեծ է նշանակումները խախտելու հավանականությունը։ Դեպքերի նման զարգացումն առավել հաճախ հանդիպում է տարեց հիվանդների մոտ, որոնց բուժումը միաժամանակ ենթադրում է մի քանի դեղամիջոցների ընդունում, ինչը նրանց համար դժվար է մտապահել։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ